Demande de subvention pour couches lavables

Formulaire en ligne

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Prénom*
Nom*
Ville de résidence*
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 ZIP / Code postal
Téléphone*
Courriel*
Nom de l'enfant (facultatif)
Date de naissance prévue ou réelle*
JJ slash MM slash AAAA
Vous devez joindre les pièces justificatives suivantes :
- Une preuve de résidence du demandeur
- Vos preuves d'achats ou de location (maximum de 3 reçus)
- Une preuve de naissance de l'enfant
La subvention sera versée uniquement sur réception de tous les documents.
Dépôt de vos pièces justificatives*
Merci de nous indiquer la nature de la pièce justificative dans le nom du fichier.
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 5 MB.
Engagement*
- En remplissant le présent formulaire, je confirme avoir pris connaissance des conditions et critères d'admissibilité au programme et je m'engage à utiliser les couches lavables acquises dans le cadre de la subvention, et ce, durant toute la période où mon enfant portera des couches.
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